1) ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ (บุคคลธรรมดา)

คำนำหน้าชื่อ *

 นาย   นาง   นางสาว

ชื่อ-นามสกุล *

เลขที่บัตรประชาชน *

เบอร์โทรศัพท์ *

ที่อยู่ปัจจุบัน *

1) ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ (นิติบุคคล)

ชื่อนิติบุคคล *

เลขทะเบียนนิติบุคคล *

ชื่อผู้มีอำนาจลงนาม *

ตำแหน่ง *

เบอร์โทรศัพท์ *

ที่อยู่สำนักงาน (นิติบุคคล) *

ชื่อ/แนวลำเหมือง *

ช่วงที่ขอขุดลอก (เริ่ม-สิ้นสุด) *

พื้นที่/จุดที่ตั้ง (หมู่/ตำบล/อำเภอ/จังหวัด) *

พิกัด (ถ้ามี)

จุดสังเกต/สถานที่ใกล้เคียง

สภาพปัญหา/เหตุผลที่ขอขุดลอก *

ความยาวที่ขุดลอก (เมตร) *

ความกว้างเฉลี่ย (เมตร) *

ความลึกเฉลี่ย (เมตร) *

ปริมาณดิน/ตะกอน (ลบ.ม.)

วิธีการขุดลอกที่ประสงค์ *

 แรงงานคน   เครื่องจักรขนาดเล็ก   เครื่องจักรหนัก   อื่นๆ

ระบุรายละเอียด (กรณีอื่นๆ)

วันที่เริ่มดำเนินการ *

วันที่สิ้นสุด (โดยประมาณ) *