คำนำหน้าชื่อ *

 นาย   นาง   นางสาว

ชื่อ-นามสกุล / ชื่อผู้มีอำนาจ *

เลขที่บัตรประชาชน/เลขทะเบียนนิติบุคคล *

เบอร์โทรศัพท์ *

วัตถุประสงค์การใช้น้ำบาดาล *

-- เลือก --อุปโภคบริโภคในครัวเรือนการเกษตร/รดน้ำพืชกิจการ/อุตสาหกรรม/บริการก่อสร้าง/งานชั่วคราวอื่นๆ

ปริมาณน้ำที่คาดว่าจะใช้ (ลบ.ม./วัน) *

ช่วงเวลาการใช้น้ำ *

-- เลือก --ใช้ประจำตลอดปีใช้เป็นบางช่วง/ตามฤดูกาลใช้ชั่วคราว

รายละเอียดการใช้น้ำเพิ่มเติม

ที่ตั้งบ่อบาดาล/จุดใช้น้ำบาดาล *

สถานะบ่อบาดาล *

-- เลือก --มีบ่อเดิมอยู่แล้ว (ขอใช้งาน)จะเจาะบ่อใหม่ซ่อมแซม/ปรับปรุงบ่อเดิม

ความลึกบ่อโดยประมาณ (เมตร)

ขนาดท่อบ่อ/เส้นผ่านศูนย์กลาง (นิ้ว)

ชนิดปั๊มน้ำ (ถ้ามี)