คำนำหน้าชื่อ *

 นาย   นาง   นางสาว

ชื่อ-นามสกุล *

เบอร์โทรศัพท์ *

ตัวอย่าง: 08xxxxxxxx

ที่อยู่ผู้แจ้ง (ถ้ามี)

เรื่องที่ขอรับบริการ *

-- เลือก --ขอพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายขอกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายขอควบคุมโรคติดต่อทางอาหารและน้ำขอควบคุมโรคระบบทางเดินหายใจ/ไข้หวัดใหญ่ขอพ่นยาฆ่าเชื้อ/ทำความสะอาดพื้นที่เสี่ยงขอให้คำแนะนำ/ประเมินความเสี่ยงอื่นๆ

ระบุชื่อโรค/ปัญหา (ถ้ามี)

สถานที่/พื้นที่ที่ต้องการดำเนินการ *

ความเร่งด่วน *

-- เลือก --เร่งด่วนมาก (มีผู้ป่วย/เสี่ยงระบาด)เร่งด่วน (พบแหล่งเพาะพันธุ์/เสี่ยงเพิ่ม)ปานกลางทั่วไป

วันที่พบเหตุ/เริ่มมีปัญหา *

จำนวนผู้ได้รับผลกระทบ/ผู้ป่วย (โดยประมาณ)

รายละเอียด/อาการ/สภาพพื้นที่ *

ผู้ประสานงาน (ถ้ามี)

เบอร์ติดต่อผู้ประสานงาน (ถ้ามี)

ช่วงเวลาที่สะดวกให้เจ้าหน้าที่เข้าดำเนินการ *

-- เลือก --08:30-12:0013:00-16:30ติดต่อก่อนเข้าดำเนินการ

จุดสังเกต/สถานที่ใกล้เคียง