ชื่อ-นามสกุลผู้แจ้ง *

เบอร์โทรศัพท์ *

ที่อยู่ผู้แจ้ง (ถ้ามี)

หมู่ที่/ชุมชน *

อีเมล (ถ้ามี)

ช่วงเวลาที่สะดวกให้ติดต่อ (ถ้ามี)

-- เลือก --เช้า (08.00-12.00)บ่าย (12.00-16.00)เย็น (16.00-20.00)ติดต่อได้ตลอดเวลา

ชื่อสะพาน/ชื่อเรียก (ถ้ามี) *

สถานที่ตั้ง/จุดที่เกิดปัญหา *

จุดสังเกต/สถานที่ใกล้เคียง

ประเภทสะพาน (ถ้าทราบ)

 สะพานคอนกรีต   สะพานเหล็ก   สะพานไม้   อื่นๆ

พิกัด (ถ้ามี)

ความเร่งด่วน *

-- เลือก --ทั่วไปค่อนข้างเร่งด่วน (กระทบการสัญจร)เร่งด่วนมาก (เสี่ยงอันตราย/อุบัติเหตุ)

ลักษณะความเสียหาย (เลือกได้หลายรายการ) *

 พื้นสะพานชำรุด/แตกร้าว

 ราวสะพานชำรุด/หลุด

 โครงสร้างทรุด/เอียง

 ตอม่อ/ฐานสะพานแตกร้าว

 ทางขึ้น-ลงสะพานชำรุด

 อื่นๆ

ระบุรายละเอียด (กรณีอื่นๆ)

วันที่พบความเสียหาย *

รายละเอียดเพิ่มเติม *

ผลกระทบที่เกิดขึ้น (ถ้ามี)